0
Læs nu

Du har ingen artikler på din læseliste

Hvis du ser en artikel, du gerne vil læse lidt senere, kan du klikke på dette ikon
Så bliver artiklen føjet til din læseliste, som du altid kan finde her, så du kan læse videre hvor du vil og når du vil.

Næste:
Næste:
Artiklen er føjet til din læseliste Du har ulæste artikler på din læseliste
Lars Skaaning
Foto: Lars Skaaning
Debat
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Dette er et debatindlæg.

Indlægget er udtryk for skribentens holdning. Du er velkommen til at deltage i debatten – send dit indlæg til debat.sundhedsmonitor@pol.dk


Sodemann: Hverken retningslinjer eller flere læger ville have forhindret de bedrøvelige patientforløb

Sundhedsstyrelsen mener, at der er behov for bedre kliniske retningslinjer efter serie om kødædende bakterier. Men har de ret, spørger professor Morten Sodemann.

Debat
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Der er ikke oplæsning af denne artikel, så den oplæses derfor med maskinstemme. Kontakt os gerne på automatiskoplaesning@pol.dk, hvis du hører ord, hvis udtale kan forbedres. Du kan også hjælpe ved at udfylde spørgeskemaet herunder, hvor vi spørger, hvordan du har oplevet den automatiske oplæsning.

Spørgeskema om automatisk oplæsning

Danmarks Radio kører i disse uger en serie udsendelser om ulykkelige patientforløb, der involverer såkaldt kødædende bakterier, og hvordan læger og de personer, der bemander akuttelefoner, fejlfortolker henvendelser fra patienter og pårørende.

Politisk har reaktionen været krav om retningslinjer og stærkere kliniske kompetencer. Lægerne mente derimod, at der var brug for flere læger. Patienterne mente vist mest, at der mangler lidt ydmyghed og professionalisme i de ansattes møde med patienterne.

Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger

Sundhedsstyrelsen mente først, at det var en så sjælden hændelse, at det ikke berettigede en national retningslinje, men fortrød, da der kom flere og sager frem. Sundhedsstyrelsen sendte direktøren i pressen med en holdning om, at der var behov for bedre kliniske retningslinjer.

Men har de ret?

Hvis man lytter til de offentliggjorte optagelser af fortvivlede patienters og deres pårørendes samtaler med ansatte ved akuttelefoner og læger på sygehuse, så er det oplagt, at hverken retningslinjer eller flere læger ville have forhindret de bedrøvelige patientforløb. Der er snarere tale om dybereliggende læringsstrukturer og gruppetænkning. Desværre præges de faglige og politiske løsninger af samme problemer.

Nogle eksempler:

  • Patient med tydelige alarmsignaler afvises over telefonen: Rent lægeligt er symptomerne så alvorlige, at de burde være vurderet af en læge ved et fremmøde (besvimelse, omtågethed, rødme/hævelse hos en ny-opereret patient). Det er standard alarmsymptomer og standardviden for læger. Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger. Man kan ikke have en retningslinje, hvor det fastslås, at når et symptom er alvorligt, så er det alvorligt.
  • Patienter, der gentagne gange kontakter læge pga. forværring i allerede registrerede symptomer: Det er menneskeligt at fejle, men det er problematisk, når fejlen reproduceres, selvom alarmsymptomerne intensiveres. Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger. Man kan ikke have en retningslinje, hvor det fremgår, at man ikke må gentage en fejl.
  • Patienter, hvis symptomer fortolkes af lægen på baggrund af udseende og generaliseringer: F.eks. den 17-årige kvinde, der havde skåret sig på en ølflaske, som følte sig ydmyget af lægens fnisende bemærkning om, at det selvfølgelig gør ondt, og at det er, hvad der sker, når teenagere går i byen. Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger. Man kan ikke tænke sig en retningslinje, hvor det påpeges, at lægen ikke må lade fordomme påvirke den kliniske dømmekraft, og at man ikke må gøre grin med patienter.
  • Patienter, som har søde pårørende afvises lettere end patienter med forhandlingskompetente pårørende: Den unge kvindes mor prøver flere gange at forklare, at hendes datter er usædvanligt påvirket af sine smerter, diarre og blodigt opkast, men afvises af lægen med besked om, at symptomerne ikke hænger sammen, og at der er »noget omgangssyge« i spil. Moderen prøver spagfærdigt at korrigere lægens opfattelse, men lægen slutter samtalen med »sådan er det«. Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger. Man kan ikke forestille sig en retningslinje, hvor der står, at lægen skal være ekstra omhyggelig i samtalen med venlige og imødekommende pårørende.
  • Patienter, hvis smerteudtryk bagatelliserers: Den pårørende til en mandlig patient kontakter akuttelefonen med besked om, at ægtefællen har usædvanligt hårde smerter, og man kan høre patienten skrige i baggrunden. Den person, der bemander telefonen, indtager en påfaldende patroniserende tone og slutter samtalen med at bemærke, at »det er godt, han ikke skal føde jeres børn«. Den type fejl forhindres ikke af retningslinjer eller flere kolleger. Man kan ikke forestille sig en retningslinje, hvoraf det fremgår, at lægen ikke må diskvalificere patienters smerteoplevelse og ikke må formidle personlige værdier om køn og smerteoplevelser.

Kommunikation er et irriterende vilkår

Men det er ikke et nyt problem.

For 47 år siden beskrev lægerne Klebak og Kabel i 1974 i Ugeskrift for Læger fire alvorlige cases, hvor fremmedarbejderbørn (spædbørn) blev indlagt med svær dehydrering og infektion efter flere gange tidligere – forgæves – at have forsøgt kontakt med sundhedsvæsnet.

Tre af børnene døde mindre end 12 timer efter indlæggelsen, mens den fjerde blev rask efter senere at have fået påvist glutenallergi. Socialdommer Fanny Hartmann kommenterede senere sagen i samme tidsskrift:

»Alle fire fremmedarbejderfamilier (…) har fået ganske god information (…) og har udnyttet denne information på den foreskrevne måde. De har henvendt sig til læge, men det har ikke reddet deres liv. I tre af tilfældene svigtede lægevagten totalt. De ville være blevet behandlet anderledes, hvis de boede på Østerbrogade eller på Strandvejen. De fremdragne sygehistorier viser, at det københavnske sundhedssystem har nogle frygtelige huller, som de socialt svageste af systemets brugere, herunder mange fremmedarbejdere, risikerer at falde ned i«.

I en kritisk artikel i avisen Land og Folk fra 1974 konfronteres Sundhedsstyrelsen med forløbet, men en kontorchef i styrelsen konkluderede, at »artiklen i Ugeskrift for Læger ikke er egnet til at danne grundlag for sensationsartikler (...) forløbet afslører kommunikationssvigt på grund af sprogvanskeligheder mere end svigt i sundhedsvæsnet«.

Hvis læger har en diagnostisk udvej, vil de blive mere tolerante overfor tvetydighed

Sprog og kommunikation opfattes altså ikke som en ydelse, sundhedsvæsnet er ansvarlig for – nærmere som et irriterende vilkår, som sundhedsvæsnet ikke har indflydelse på.

Man har længe talt om nødvendigheden af at arbejde med narrative diagnoser som et mere præcist og patientvenligt, klinisk værktøj. I stedet for at den enkelte læge konstant må opfinde tvivlsomme, upræcise diagnoser, bør læger uddannes til at anvende et ensartet og reproducérbart, narrativt diagnosesystem for tilstande, der ikke umiddelbart lader sig betegne med en entydig diagnose.

Hvis læger har en diagnostisk udvej, vil de blive mere tolerante overfor tvetydighed, og de vil blive mindre forfaldne til sammenhængsbaseret (coherence based) beslutningstagning, hvor man pga. klinisk usikkerhed for hurtigt får lagt sig fast på en diagnose, og hvor den kliniske beslutningsproces er ’scripted’ – dvs. kører efter en erfaringsbaseret drejebog.

Som forfatteren Franz Kafka udtrykte det: »Bare fordi lægen har et navn til din sygdom, er det ikke sikkert, han ved hvad du fejler«.

Læger lærer at forholde sig til destillerede, forsimplede patientopfattelser, hvor personen bag sygdommen er fjernet: ’65-årig overvægtig alkoholiker med brækket lårben’ – for eksempel.

»Enhver idiot kan blive en god patient«

Den skjulte læring i lægefaget medfører, at lægen tilegner sig en række redskaber til hurtigt at ’komme ind til kernen’ ved straks at beslutte sig for, om patienten er troværdig, og hvad patienten mest sandsynligt lider af. Næste trin er en stærkt selektiv proces, hvor patientoplysninger, der matcher lægens primære beslutning, styrker lægens diagnosemistanke, mens oplysninger, der strider imod den, ignoreres.

Man ved fra undersøgelser af patientfejl, at de hyppigst begås af læger, der for tidligt i samtalen beslutter sig for, hvad patienten fejler.

Danmarks Radios program burde have heddet ’Kødædende kommunikation’ i stedet for ’Kødædende bakterier’.

Som forfatteren og provokatøren George Bernhard Shaw lader en patient udtrykke det: »Enhver idiot kan blive en god patient, men det er ikke enhver idiot, der kan blive en god læge.«

Når vi overlader læger til den skjulte lærebog, falder de hurtigt for fristelsen til at lade fordomme erstatte objektive kliniske overvejelser.

Den eneste medicin, der er mod den kyniske forråelse i lægefaget, er at uddanne lægestuderende til at modstå trangen til kødædende kommunikation.

Det skal ske på lægestudiet gennem intensiv træning i kognitiv bias, tvetydighed, patientinvolvering og narrative metoder. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Dét gælder også politiske løsninger.

Deltag i debatten – send dit indlæg på 4-600 ord til debat.sundhedsmonitor@pol.dk.

  • Ældste
  • Nyeste
  • Mest anbefalede

Skriv kommentar

2000 tegn tilbage

Læs mere: