0
Læs nu

Du har ingen artikler på din læseliste

Hvis du ser en artikel, du gerne vil læse lidt senere, kan du klikke på dette ikon
Så bliver artiklen føjet til din læseliste, som du altid kan finde her, så du kan læse videre hvor du vil og når du vil.

Næste:
Næste:
Artiklen er føjet til din læseliste Du har ulæste artikler på din læseliste
Waltraud Grubitzsch/AP/Ritzau Scanpix
Foto: Waltraud Grubitzsch/AP/Ritzau Scanpix

Arkivfoto fra Leipzig University Hospital.

Debat
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Dette er et debatindlæg.

Indlægget er udtryk for skribentens holdning. Du er velkommen til at deltage i debatten – send dit indlæg til debat.sundhedsmonitor@pol.dk


Boguddrag fra ny corona-antologi: »Selv i en krise er involvering af personalet vigtig«

I et ny, stor bog i to bind har mere end 100 personer i og omkring sundhedsvæsenet opsamlet viden og erfaringer med kvalitet og patientsikkerhed i en presset tid. Sundhedsmonitor bringer her et uddrag fra 1. bind ’Håb er ikke en strategi’.

Debat
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Der er ikke oplæsning af denne artikel, så den oplæses derfor med maskinstemme. Kontakt os gerne på automatiskoplaesning@pol.dk, hvis du hører ord, hvis udtale kan forbedres. Du kan også hjælpe ved at udfylde spørgeskemaet herunder, hvor vi spørger, hvordan du har oplevet den automatiske oplæsning.

Spørgeskema om automatisk oplæsning

Kriseledelse på sygehusene har været hverdagen under epidemien. I dette kapitel beskriver forfatterne med udvalgte punktnedslag hvilke kriseledelsesmæssige erfaringer, der er gjort – specielt i krisens første del. Der er tale om konkrete eksempler, som kan inspirere til generiske overvejelser, og som også giver anledning til generelle ledelsesmæssige anskuelser. Forfatterne peger bl.a. på betydningen af medarbejderinvolvering, robuste planer og at tænke bredt, når krisen presser sig på – især når den er langvarig og ikke en ’almindelig’ beredskabssituation.

Covid-19 har sat ledelser på alle niveauer i en situation, der er uset i moderne tid. I det offentlige sundhedsvæsen tænkes krisestyring ofte som ensbetydende med beredskabsledelse (Sellwood & Wapling, 2016). Beredskabs- og krisestyringsplaner definerer traditionelt katastrofer som ’fly-mod-bus-scenariet’. Det vil sige, at fokus er på pludselige katastrofer af akut karakter (Beredskabsstyrelsen, 2020). Disse traditionelle hændelser er kendetegnet ved, at der ikke er tvivl om krisens starttidspunkt, at krisen snarligt kan bringes til ophør og dermed er afgrænset i tid og sted, og at normale prioriteringer i denne afgrænsede periode er sat ud af kraft.

Denne type beredskabssituation er også kendetegnet ved, at personalet er trænet i håndteringen. Der er planer for afløsning på det operationelle niveau, klare beslutningsgange internt på sygehuset og eksternt ved aktivering af akut medicinsk koordinering samt de lokale beredskabsstabe og den nationale operative stab, hvis det er påkrævet.

Det blev meget hurtigt tydeligt, at vi havde brug for en stor kapacitetsopbygning

Covid-19 har på mange måder været atypisk i denne sammenhæng. Starttidspunktet for krisens indtræden var svær at definere, og sluttidspunktet er ukendt. Den lokale ledelsesmæssige håndtering skete – og sker – i skyggen af en truende national sundhedskatastrofe som potentielt truer både de menneskelige, logistiske og materielle løsninger, der ellers er på krisen.

Desuden var krisen ledelsesmæssigt speciel på den måde, at normale spilleregler for sygehusplanlægning og drift med forskellige administrative lag, der effektuerer politiske ønsker, skulle kombineres med den beredskabsmæssige ledelseshåndtering af krisen på sygehusene, ligesom den normalt høje grad af medarbejderinvolvering både uformelt og via de faglige organisationer løbende skulle tilpasses situationen. Det overordnede billede var således, at det normale samspil mellem de mange aktører i sygehusdrift og administration skulle finde et nyt leje.

Hvad var egentlig vores ledelsesmæssige opgave?

Meget tidligt under covid-19 målsatte vi – hospitalsledelsen på Sygehus Lillebælt – indsatsen med fokus på, at:

  1. risikoen for smitte blandt patienter skal reduceres til et minimum.
  2. risikoen for smitte blandt personalet skal reduceres til et minimum.
  3. risikoen for dårlige udfald for ikke-covid-19-patienter skal reduceres til minimum (eventuelt på bekostning af serviceniveau).
  4. etablere tilstrækkelig kapacitet til håndtering af et betydeligt antal covid-19-patienter – både fysisk, personalemæssigt og med hensyn til utensilier og lægemidler.

De fælles mål i den første fase af covid-19 giver ledelser på alle niveauer en tydelig retning, hvor sundhedsvæsenet ellers normalt er præget af mange målsætninger og styringsinstrumenter (Højgaard, Kjellberg & Bech, 2018). Fælles mål og en tydelig retning giver ledelsesmæssigt et godt afsæt for en høj motivation til at yde en god indsats (Andersen et al., 2017). Den tydelige retning i den første fase af covid-19 var også en forudsætning for den meget hurtige og omfattende omstilling af kapacitet og oprettelse af covid-19-afsnit, som krævede omstilling af kapacitet, rutiner og kompetencer.

Hvordan driver man kriseledelse og hvornår?

Kriseledelse er i bund og grund organiseringstilpasninger under omstændigheder præget af usikkerhed og ufuldstændig viden. I en såkaldt ’high reliability organization’ – dvs. en organisation med stor robusthed – er det bl.a. karakteristisk, at man gør det ukendte muligt at se. Det lyder som et paradoks (Weick & Sutcliffe, 2015).

Under covid-19 var opgaven at afdække udfordringer og sætte organisationen i stand til at lede, koordinere og træffe beslutninger i samspil med relevante aktører og samtidig vurdere, hvordan og hvor længe almindelig drift kunne opretholdes i forhold til nye betingelser.

Tilpasning i form af nye retningslinjer, vejledninger og viden om covid-19 og udviklingen af sygdommen og epidemien generelt gjorde behovet for koordination, løbende tilpasninger og kommunikation meget stort. På Sygehus Lillebælt oplevede vi dette allerede inden den første patient med covid-19 blev indlagt på sygehuset. Og vi erkendte, at sygehusets normale handlingsmodus i krisesituationer ikke var dækkende for den situation, vi så ind i.

Vi nedsatte derfor med dags varsel en covid-19-styregruppe bestående af sygehusets direktion, stabschefer for kommunikation, kvalitet, HR og planlægning samt en håndfuld ledende medarbejdere fra klinikken. Opgaven var dagligt at skabe et overblik og opdateret fælles situationsbillede. Vores fokus var på den kliniske udvikling af situationen med patientbelastning og smitteudbrud, kapacitetsudfordringer, analysekapacitet, værnemiddelsforbrug og -forsyning, orientering om nye nationale vejledninger og udmeldinger fra forskellige instanser og regionen.

Styregruppen mødtes de første måneder dagligt med videolink og havde også som opgave at oversætte de drøftede emner i en enstrenget fælles kommunikation på sygehuset, som blev opdelt i fire niveauer:

  1. Logbog fra covid-19-styregruppemødet til internt brug (løbende).
  2. Kommunikation til sygehusets strategiske ledelseskreds, afdelingsledelserne med statusopdatering (dagligt).
  3. Kommunikation til alle medarbejdere primært via intranet (jævnligt).
  4. Den daglige kommunikation til medarbejdere på alle niveauer.

Sidstnævnte blev primært håndteret af afdelingsledelserne, som kunne bruge den daglige statusopdatering fra covid-19-styregruppen i det omfang, det var relevant for netop de medarbejdere, der var i den pågældende afdeling. Det var også på sygehusets daglige covid-19-styregruppemøde, at uklarheder og spørgsmål af regional karakter blev drøftet og derefter kunne medtages i den regionale covid-19-taskforce. Den direkte tråd mellem det lokale, det regionale og det nationale niveau gav mulighed for meget hurtig aktion og reaktion på de udfordringer, vi stod i.

Ledelsesdilemmaer

Det blev meget hurtigt klart, at fokus efter lockdown den 11.03.2020 var på covid-19-håndtering, hvilket også indebar betydelige utilsigtede risici, herunder følgende problemstillinger:

  1. Tunnelsyn.
  2. Hvem kan udsættes?
  3. Risiko for anarki.

Herunder giver vi eksempler på vores ledelsesmæssige tilgang til disse.

Tunnelsyn

Tunnelsyn (at kun fokusere på én forklaring på et problem) er et velkendt fænomen, der udfordrer sikkerhed på tværs af brancher og er blandt andet meget velbeskrevet i flyindustrien, men er også i betydelig grad til stede i sundhedsvæsenet, hvor det blandt andet er et gennemgående fænomen i utilsigtede hændelser (Patientombuddet, 2014; Bromiley & Mitchell, 2009). Denne risiko måtte antages at være øget under covid-19, som i sig selv medførte organisatorisk tunnelsyn.

Den ledelsesmæssige indsats i den forbindelse var dagligt fokus på, at de fleste patienter – også i perioden med flest covid-19-patienter – havde anden forklaring på symptomerne end covid-19. Dette blev, som rutine, italesat af den dagligt ansvarlige overlæge, der havde ansvaret for morgenbriefingerne under covid-19, og det var ligeledes standard til de kliniske konferencer. Organisatorisk blev der også på sygehusniveau iværksat kerneårsagsanalyse på de indberettede UTH’er i covid-19-perioden. Der var flere eksempler på, at tunnelsyn, i den ene eller anden form, var angivet som medvirkende faktor.

Hvem kan udsættes?

De betydelige dilemmaer i forbindelse med reduktion af planlagt sygehusaktivitet, hvor fordelene med nedlukning (kapacitetsfrigivelse, frigivelse af personale og reduktion af smitterisiko) skulle afvejes mod risici i form af ubehandlet sygdom og manglende undersøgelser, er åbenlyse og var tidligt i perioden genstand for betydelig diskussion i både medier og i eksempelvis Det Etiske Råd (Gerdes et al., 2020).

Den ledelsesmæssige udfordring i forhold til denne beslutning var betydelig, også selv om Sundhedsstyrelsen udgav vejledninger til at guide processen.

Vi skal ledelsesmæssigt turde bringe sundhedsvæsenets meget store ressourcer i spil

Alene på Sygehus Lillebælt er der årligt over 600.000 ambulante besøg, og som udgangspunkt skulle alle ambulatorielister gennemgås på enkeltpatientniveau. Selv om der var mange patienter, der åbenlyst kunne udsættes, og mange, der uden tvivl skulle fastholde deres planlagte undersøgelse eller behandling, var der også rigtig mange patienter i gråzonen. Dette blev forstærket af, at der ikke findes et ensartet system, hvor ambulante patienter på forhånd er prioriteret.

En afledt positiv konsekvens af reduktionen af den planlagte fremmødeaktivitet var, at brugen af virtuel kommunikation steg betragteligt. Det er endnu ikke helt klart, hvor meget af denne stigning, der må anses som nødløsning og hvor meget, der reelt er udtryk for potentialet for den fremtidige brug af telemedicin. Når dette er afklaret, er der er en betydelig ledelsesmæssig opgave i at fastholde brugen af dette hos relevante patientgrupper. (Se også Tema 5, Tæt ved kapacitetsgrænsen).

Risiko for anarki

Covid-19 har på flere fronter vist, at behovet for central koordinering og kommunikation er essentielt i en krisesituation. Det gælder ikke mindst, hvor krisens natur er ukendt for alle. Nogle af de patientsikkerhedsmæssige aspekter, der viste sig nationalt, omhandlede brugen af hydroxyklorokin til behandling af covid-19 og brugen af værnemidler.

Hydroxyklorokin blev i begyndelsen anset som et muligt middel til behandling af covid-19 (Lægemiddelstyrelsen, 2020), men diskussion i faglige kredse og offentligt i medierne medførte modstand mod myndighedernes anbefalinger, hvilket medførte risiko for forkert brug af lægemidlet (Norup & Jørgensen, 2020).

Rygter om værnemidler var en selvstændig problematik. Det sås både på sociale medier og i uensartede meldinger og tolkninger af forskellige forskningsresultater i tidsskrifter. Dette komplicerede den i forvejen komplekse situation, hvor der skulle sikres tilstrækkelig forsyning af værnemidler, korrekt brug af disse og forebyggelse af hamstring. Konkret og simpel vidensdeling, uddannelse og oplæring var hovedelementer i, hvordan vi forsøgte at imødegå dette. Det var både understøttet af centrale udmeldinger om f.eks. at undgå overforbrug ’for en sikkerheds skyld’ og decentralt ved, at alle afdelinger fik udpeget værnemiddelsansvarlige fagpersoner – som oftest hygiejneansvarlige sygeplejersker eller antibiotika- og hygiejneansvarlige overlæger, som alle afdelinger i forvejen har.

En oplagt læring, vi har fået i denne sammenhæng, er, at vi har brug for et tilstrækkelig stort lager af værnemidler. Dette blev effektueret i løbet af første halvår.

En anden læring har været, at selv om der foreligger mange vejledninger, instrukser, FAQs, informationsmails mv, så er behovet for specifik information og vejledning meget stort og tæt på umætteligt i en situation som covid-19. Det er derfor altafgørende, at personale og alle ledelsesniveauer har en hurtig og enstrenget måde at få besvaret spørgsmål af generel karakter, og ved hvor de kan komme med gode ideer. Denne udfordring er formentlig forstærket i organisationer, der før en krise har en høj grad af decentral innovation, initiativ og ledelsesansvar.

Vi etablerede hurtigt en kommunikationsvej, hvor store som små emner kunne komme til drøftelse i covid-19-styregruppen og kunne udmeldes til afdelingsledelserne på tværs af sygehuset samme dag. Et par eksempler på dette er: brug af værnemidler i helt specifikke situationer, skiltning, HR-forhold, gyldighed af test, mediestrategi og tolkning af besøgsrestriktioner.

Patientsikkerhed er også sikkerhed for personalet

Forudsætningen for patientsikkerhed er medarbejdernes sikkerhed såvel psykologisk som fysisk. Covid-19-perioden udfordrede dette på flere måder. To af dem var meget tydelige og med ledelsesmæssige aspekter:

  1. Uddannelse af et stort antal medarbejdere til nye funktioner.
  2. Nervøsitet for at blive smittet på arbejde og tage smitten med hjem.

Uddannelse af stort antal medarbejdere til nye funktioner

Det blev meget hurtigt tydeligt, at vi havde brug for en stor kapacitetsopbygning på det medicinske område, intensiv og på virusdiagnostik. Opgaven var at kunne håndtere et scenarie som eksempelvis i Italien. Derfor blev der tidligt iværksat at tilvejebringe tredobbelt intensivkapacitet samt at oplære læger og sygeplejersker til behandling og pleje af et forventet stort antal covid-19-patienter med behov for intensiv terapi.

Kirurger blev oplært i medicinsk stuegang, ambulatoriesygeplejersker blev oplært i pleje af indlagte patienter med medicinsk sygdom og kiropraktorer blev oplært i at pode for covid-19.

På Sygehus Lillebælt kom flere end hver fjerde på denne måde igennem oplæring – ca. 150 læger, 800 sygeplejersker og 250 ansatte fra andre faggrupper. Læringen fra denne situation er, at man med et klart mål og tydelig opgavetildeling kan lave særdeles store ændringer i en organisation som et sygehus. Vi kunne ikke vide, om den indsats, vi var vidner til, ville lykkes, men det skete via et dedikeret og engageret personale og tydelig ledelse.

Nervøsitet for at blive smittet på arbejde og tage smitten med hjem

En stor spørgeskemaundersøgelse viste, at bekymring om at blive smittet på arbejdet og tage smitten med hjem var betydelig blandt alle faggrupper. Den åbenbare psykologiske belastning ved disse bekymringer er potentielt udfordrende for patientsikkerheden – for lader man være med at se til patienten (bevidst eller ubevidst), når truslen om selv at være den næste smittede er tilstede?

Det var en af årsagerne til, at vi oprettede et psykologisk støtteberedskab. Det bestod af psykologer, kriseterapeuter og præster til at hjælpe personalet med de store spørgsmål, der opstod i kølvandet på epidemien.

Der er mange lignende situationer, som udfordrer personalet på et sygehus, hvor arbejdets natur stiller store følelsesmæssige krav – både i forbindelse med større begivenheder, som udfordrer personalets egen sikkerhed og i dagligdagens arbejdssituationer i øvrigt. Der synes generelt at være en ledelsesmæssig opgave i at sikre hurtig og kompetent hjælp til personalet i denne type situationer for at sikre en stærk sikkerhedskultur.

Konklusioner og perspektivering

Meget kan og skal læres fra håndteringen af epidemien. I relation til ledelse vil vi især pege på tre områder:

Selv i en krise er involvering af personalet vigtig. Selv om beslutningerne i perioden er truffet hurtigt og nærmest militaristisk, er de ofte truffet på baggrund af og med anerkendelse af frontmedarbejdernes input og faglighed:

I forberedelsen til den næste store beredskabssituation skal erfaringerne fra covid-19 i spil. Det er erfaringer som:

  • den planlægning, der definerer hvordan og hvornår en øgning af sygehuskapaciteten kommer på tale.
  • sikring af, at de nødvendige ressourcer kan allokeres.
  • sikring af indsatsen kan holdes kørende over længere tid. De fleste beredskabsplaner indeholder planer for afløsning på det operationelle niveau og eventuelt også på et vist ledelsesniveau, men bør udvides med planer for afløsning på administrativt og strategisk niveau, hvor mange har sovet med støvlerne på i månedsvis.
  • tydeliggørelse af samarbejde på tværs af sektorer i krydsfeltet mellem beredskab og langsigtet planlægning og strategi.

Vi skal ledelsesmæssigt turde bringe sundhedsvæsenets meget store ressourcer i spil, når der er behov, og vi skal fastholde hurtige, men stadig velunderbyggede beslutninger.

Vi kan forestille os, at vi i fremtiden vil håndtere influenza og andre epidemier langt mere målrettet, og man bør på det overordnede politiske niveau tænke folkesundhed ind som et centralt element i langt mere lovgivning og i langt flere beslutningsprocesser.

Læringspunkter

  • Beslutninger skal være legitime og kunne forklares og forsvares fagligt. Bl.a. derfor er involvering af personalet afgørende.
  • Planer skal udover en vurdering af kapacitet og ressourcebehov også indeholde en vurdering af varigheden af krisen, så både ledere og medarbejdere i alle funktioner kan sikres aflastning.
  • Vi skal bruge læringen fra epidemien bredt til at håndtere andre, lignende situationer og til at fremme folkesundheden på tværs af lovområder.
  • Ældste
  • Nyeste
  • Mest anbefalede

Skriv kommentar

2000 tegn tilbage

Læs mere: